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来源：昆药集团医药商(shang)业有限公司浏(liu)览(lan)量(liang)：14196日期：2018-08-31
（来(lai)源：中睿医药评论）
我(wo)国(guo)新型农村(cun)合(he)作医疗制(zhi)度(du)（新农合(he)）与城镇(zhen)居民基(ji)本医疗保险(xian)制(zhi)度(du)（城镇(zhen)居民医保）自(zi)建立(li)以来，分别(bie)由(you)卫生部(bu)门(men)和人(ren)社(she)(she)部(bu)管(guan)理，由(you)于这(zhei)两者(zhe)的筹资(zi)标(biao)准(zhun)、待遇政(zheng)策以及(ji)管(guan)理方面不尽相同，不仅影响了(le)(le)(le)社(she)(she)会(hui)公平，还造(zao)(zao)成了(le)(le)(le)重(zhong)(zhong)复参(can)保、重(zhong)(zhong)复补(bu)贴(tie)的问题，同时(shi)给政(zheng)府管(guan)理和医保基(ji)金(jin)造(zao)(zao)成了(le)(le)(le)重(zhong)(zhong)大(da)的负担(dan)。
为解决这一(yi)问题，2016年(nian)1月(yue)，国(guo)务院印发《关于整(zheng)(zheng)合(he)城乡(xiang)居(ju)(ju)民(min)(min)(min)(min)基(ji)本(ben)医疗(liao)(liao)保(bao)(bao)险(xian)制(zhi)度的(de)(de)意见》(国(guo)发〔2016〕3号)（下(xia)文简(jian)称《意见》），决定(ding)整(zheng)(zheng)合(he)城镇居(ju)(ju)民(min)(min)(min)(min)基(ji)本(ben)医疗(liao)(liao)保(bao)(bao)险(xian)和新型农村合(he)作(zuo)医疗(liao)(liao)两项制(zhi)度，建立统一(yi)的(de)(de)城乡(xiang)居(ju)(ju)民(min)(min)(min)(min)基(ji)本(ben)医疗(liao)(liao)保(bao)(bao)险(xian)制(zhi)度。到2016年(nian)11月(yue)底，天(tian)津、重庆、宁夏、青海、广东、山东、江西等23个省(sheng)( 自(zi)治区(qu)(qu)、直(zhi)辖市) 已经启动(dong)或完成了(le)城乡(xiang)居(ju)(ju)民(min)(min)(min)(min)医保(bao)(bao)制(zhi)度整(zheng)(zheng)合(he)。截止目前(qian)，除新疆外，全国(guo)已有(you)包括新疆生产建设兵团在(zai)内的(de)(de)31个省(sheng)级行政区(qu)(qu)出台了(le)制(zhi)度整(zheng)(zheng)合(he)的(de)(de)文件(jian)，对(dui)城乡(xiang)居(ju)(ju)民(min)(min)(min)(min)基(ji)本(ben)医疗(liao)(liao)保(bao)(bao)险(xian)做出了(le)工作(zuo)部(bu)署。不久前(qian)印发的(de)(de)《关于做好2018年(nian)城乡(xiang)居(ju)(ju)民(min)(min)(min)(min)基(ji)本(ben)医疗(liao)(liao)保(bao)(bao)险(xian)工作(zuo)的(de)(de)通知》已经明确2019年(nian)在(zai)全国(guo)范围内统一(yi)的(de)(de)城乡(xiang)居(ju)(ju)民(min)(min)(min)(min)医保(bao)(bao)制(zhi)度将全面启动(dong)实施(shi)。
那么，两(liang)保合一(yi)，具体是如(ru)(ru)何整合，整合后(hou)会有(you)哪些变化，影(ying)响如(ru)(ru)何？本文从城乡(xiang)居民(min)医(yi)保整合覆盖范围、筹资政策(ce)、保障待遇、医(yi)保目(mu)录、定点管(guan)(guan)理、基金管(guan)(guan)理“六统一(yi)”的目(mu)标(biao)分开(kai)来论述(shu)。
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统一(yi)覆盖范围
新(xin)农(nong)合(he)主(zhu)要覆盖农(nong)村人(ren)口(kou)，城(cheng)镇居民医保则覆盖城(cheng)镇非(fei)就业人(ren)口(kou)。制度整合(he)后城(cheng)乡(xiang)居民医保将打破(po)了城(cheng)乡(xiang)分割局面，即覆盖除职工医保应(ying)参保人(ren)员以外的其他(ta)所有城(cheng)乡(xiang)居民。
统一(yi)覆(fu)盖范围，虽然是(shi)指原有两(liang)(liang)项(xiang)制(zhi)度(du)覆(fu)盖人(ren)(ren)群(qun)(qun)的(de)(de)合(he)(he)(he)(he)并扩大，但覆(fu)盖人(ren)(ren)数(shu)并不(bu)是(shi)原来(lai)两(liang)(liang)项(xiang)制(zhi)度(du)覆(fu)盖人(ren)(ren)数(shu)的(de)(de)简单相(xiang)加: 一(yi)方(fang)(fang)面(mian)(mian)，因剔除重复参(can)(can)(can)(can)(can)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)人(ren)(ren)群(qun)(qun)等(deng)原因，制(zhi)度(du)整合(he)(he)(he)(he)后会(hui)出现参(can)(can)(can)(can)(can)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)人(ren)(ren)数(shu)下降的(de)(de)情况; 另(ling)一(yi)方(fang)(fang)面(mian)(mian)，两(liang)(liang)项(xiang)制(zhi)度(du)的(de)(de)参(can)(can)(can)(can)(can)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)组织方(fang)(fang)式有所差(cha)异:虽然两(liang)(liang)者都采(cai)(cai)取的(de)(de)是(shi)自愿参(can)(can)(can)(can)(can)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)方(fang)(fang)式，但新农(nong)合(he)(he)(he)(he)为防止农(nong)村居(ju)民(min)选择(ze)(ze)性参(can)(can)(can)(can)(can)合(he)(he)(he)(he)，在实(shi)施过程中采(cai)(cai)取以家庭为单位参(can)(can)(can)(can)(can)合(he)(he)(he)(he)，信息采(cai)(cai)集管理到(dao)个人(ren)(ren); 城镇居(ju)民(min)医保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)则(ze)以个人(ren)(ren)身份参(can)(can)(can)(can)(can)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)，实(shi)行全民(min)参(can)(can)(can)(can)(can)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)登记。在城乡居(ju)民(min)自愿参(can)(can)(can)(can)(can)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)性质不(bu)改变的(de)(de)情况下，如果参(can)(can)(can)(can)(can)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)组织管理没(mei)有兼顾到(dao)原来(lai)两(liang)(liang)项(xiang)制(zhi)度(du)人(ren)(ren)群(qun)(qun)特点而(er)(er)采(cai)(cai)取有效措施，可能(neng)会(hui)因选择(ze)(ze)性参(can)(can)(can)(can)(can)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)而(er)(er)出现参(can)(can)(can)(can)(can)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)率下滑问题(ti)，尤(you)其是(shi)对(dui)进城务工农(nong)民(min)工这个特殊群(qun)(qun)体来(lai)说，若取消(xiao)家庭参(can)(can)(can)(can)(can)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)，可能(neng)会(hui)因参(can)(can)(can)(can)(can)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)意(yi)识不(bu)强(qiang)而(er)(er)出现断(duan)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)问题(ti)。
因此，在组(zu)织参保上要兼顾两项制度特点及优势，统一参保登记(ji)办法(fa)，规范个人信(xin)息采集，力求做到应保尽保，同时注重(zhong)解决重(zhong)复(fu)参保、重(zhong)复(fu)补(bu)贴(tie)问题(ti)。
2
统一筹资政策(ce)
新农合(he)和城镇居民医保的(de)筹资(zi)(zi)来源(yuan)都是财(cai)政补(bu)(bu)助与个人缴费相结合(he)，并建立困(kun)难(nan)人群财(cai)政全(quan)额补(bu)(bu)助参保政策，目前绝大部(bu)分省市实行按定额筹资(zi)(zi)，全(quan)国总体筹资(zi)(zi)标(biao)准与筹资(zi)(zi)水平基(ji)本趋于(yu)一致。
在医保整合过程中，除上海采用比例缴(jiao)(jiao)费(fei)外，各(ge)(ge)地根(gen)据自身实(shi)际情况提出一(yi)制一(yi)档、一(yi)制两档或一(yi)制三(san)档等定额(e)筹(chou)资方(fang)式(shi)，或是(shi)在省级(ji)文件中没(mei)有规定具体(ti)的(de)缴(jiao)(jiao)费(fei)档次(ci)，允许各(ge)(ge)地级(ji)市自行设(she)置差别档次(ci)，用两到三(san)年的(de)过渡(du)期最终实(shi)现缴(jiao)(jiao)费(fei)的(de)统一(yi)。同时，各(ge)(ge)地不同程度(du)提出要提高个(ge)人(ren)缴(jiao)(jiao)费(fei)比例，或是(shi)明确个(ge)人(ren)缴(jiao)(jiao)费(fei)在筹(chou)资总额(e)的(de)比例下限(xian)，如福(fu)建省提出个(ge)人(ren)缴(jiao)(jiao)费(fei)部(bu)分原(yuan)则上不低于总筹(chou)资水平的(de)25%。
3
统一(yi)保障待遇
新农合和(he)城镇居民(min)医保(bao)(bao)(bao)的待(dai)遇(yu)(yu)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)政策是类似: 一是在保(bao)(bao)(bao)障(zhang)范围上(shang)(shang)，均(jun)通过制(zhi)(zhi)定医保(bao)(bao)(bao)目录明确待(dai)遇(yu)(yu)支付范围边界; 二是在保(bao)(bao)(bao)障(zhang)项(xiang)目上(shang)(shang)，均(jun)优先保(bao)(bao)(bao)障(zhang)住(zhu)院大病(bing)、再适当兼顾门诊小病(bing)、然(ran)后拓展和(he)延伸到大病(bing)保(bao)(bao)(bao)险; 三是在保(bao)(bao)(bao)障(zhang)水平上(shang)(shang)，均(jun)建(jian)立费用(yong)共担机制(zhi)(zhi)，从(cong)低水平起步(bu)逐步(bu)提高保(bao)(bao)(bao)障(zhang)水平。目前两项(xiang)制(zhi)(zhi)度(du)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)待(dai)遇(yu)(yu)差(cha)(cha)异，主要是由于医保(bao)(bao)(bao)目录不同而(er)在保(bao)(bao)(bao)障(zhang)范围方面存在差(cha)(cha)异，此外，由于统筹层次和(he)就医选择不同，客观上(shang)(shang)也造成了城乡(xiang)之间(jian)、地区之间(jian)群众实际待(dai)遇(yu)(yu)水平差(cha)(cha)异。
目前，已整(zheng)合(he)制度的(de)地(di)区主要是(shi)按照待(dai)遇水平就(jiu)高不就(jiu)低、保(bao)(bao)障范(fan)围(wei)就(jiu)宽不就(jiu)窄原(yuan)则，统一(yi)目录(lu)，均衡待(dai)遇，以确保(bao)(bao)不降低群众待(dai)遇; 差(cha)别较大地(di)区难以一(yi)步到位的(de)，按照“一(yi)制多(duo)档、筹资与待(dai)遇相关联”的(de)办法逐步平稳(wen)过渡。整(zheng)体上在(zai)城乡居民医保(bao)(bao)整(zheng)合(he)后(hou)住(zhu)院费用支付(fu)(fu)比例保(bao)(bao)持在(zai)75%左右，门诊统筹50%左右，尽可(ke)能缩小与实际报销比例的(de)差(cha)距(ju)。具(ju)体的(de)支付(fu)(fu)比例依就(jiu)诊医疗机构的(de)级别设置不同标(biao)准(zhun)，向(xiang)基层(ceng)医疗卫生机构倾斜(xie)，部分省份(fen)还规定了不同医疗机构支付(fu)(fu)比例的(de)级差(cha)。
4
统一医(yi)保目(mu)录
城(cheng)(cheng)镇居(ju)(ju)民(min)(min)(min)医(yi)保(bao)(bao)由国家(jia)(jia)统一(yi)制(zhi)定(ding)药品(pin)、诊疗(liao)(liao)项目(mu)和医(yi)疗(liao)(liao)服务设施(shi)目(mu)录(lu)，并按“国家(jia)(jia)统一(yi)制(zhi)定(ding)目(mu)录(lu)、各省适(shi)当调(diao)整、全省统一(yi)执(zhi)行”实(shi)行分类(lei)管理；新(xin)(xin)农合目(mu)录(lu)则(ze)由省级统一(yi)制(zhi)定(ding)，各统筹地区结合实(shi)际进行扩充(chong)调(diao)整。总体来(lai)说，城(cheng)(cheng)镇居(ju)(ju)民(min)(min)(min)医(yi)保(bao)(bao)目(mu)录(lu)远大于(yu)新(xin)(xin)农合目(mu)录(lu)( 如江西(xi)省医(yi)保(bao)(bao)药品(pin)目(mu)录(lu)2424种(zhong)、新(xin)(xin)农合药品(pin)目(mu)录(lu)1200种(zhong))。整体上(shang)新(xin)(xin)农合医(yi)疗(liao)(liao)保(bao)(bao)险目(mu)录(lu)建(jian)立在国家(jia)(jia)基(ji)(ji)本(ben)(ben)药物目(mu)录(lu)的(de)基(ji)(ji)础上(shang)，目(mu)录(lu)种(zhong)类(lei)约为700—1300种(zhong)，而(er)城(cheng)(cheng)镇居(ju)(ju)民(min)(min)(min)基(ji)(ji)本(ben)(ben)医(yi)疗(liao)(liao)保(bao)(bao)险目(mu)录(lu)参照国家(jia)(jia)基(ji)(ji)本(ben)(ben)医(yi)疗(liao)(liao)保(bao)(bao)险药品(pin)目(mu)录(lu)，约为2500余种(zhong)，加上(shang)各地在此基(ji)(ji)础上(shang)上(shang)调(diao)的(de)15%，其(qi)目(mu)录(lu)更宽。制(zhi)度整合以后，城(cheng)(cheng)乡(xiang)居(ju)(ju)民(min)(min)(min)，尤其(qi)是农民(min)(min)(min)的(de)报销范(fan)围比(bi)以往增加。
从(cong)已实施制度(du)整合地方的(de)经验来(lai)看，各地均是“就宽(kuan)不就窄”原则(ze)统(tong)(tong)一目(mu)录，如(ru)2016 年湖南省制度(du)整合，在(zai)原来(lai)《医保药品(pin)目(mu)录》的(de)基础上(shang)，增补(bu)119 个(ge)新农合药品(pin)品(pin)种、80 个(ge)药品(pin)剂型(xing)，并对62 个(ge)药品(pin)的(de)限定支付范围进(jin)行了(le)(le)修订(ding)扩(kuo)大。从(cong)总体(ti)情况看，“就宽(kuan)”统(tong)(tong)一目(mu)录主(zhu)要是增加(jia)了(le)(le)临(lin)床个(ge)体(ti)选择机(ji)会，对基金支出的(de)影响(xiang)不大且也(ye)可控，而(er)且，统(tong)(tong)一医保目(mu)录的(de)层级(ji)不能太(tai)低，否则(ze)将产生互相攀(pan)比(bi)与地方保护。
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统(tong)一定点管理
两(liang)项制度在定(ding)(ding)点管(guan)理上略有(you)差别(bie): 一是(shi)定(ding)(ding)点机(ji)构的数量和选择不同(tong)，新(xin)农合的定(ding)(ding)点医疗(liao)机(ji)构主要(yao)分布在(zai)县(xian)、乡、村，包括了农村地(di)(di)区的多(duo)数村卫生(sheng)室，但不(bu)包括零售(shou)药店，并确定(ding)省(sheng)(sheng)、市几家大(da)(da)型三甲医(yi)(yi)(yi)院作为异地(di)(di)就(jiu)医(yi)(yi)(yi)定(ding)点(dian)医(yi)(yi)(yi)院，城镇(zhen)居(ju)民医(yi)(yi)(yi)保(bao)定(ding)点(dian)医(yi)(yi)(yi)疗机构主要分布在(zai)省(sheng)(sheng)、市、县(xian)、乡镇(zhen)，基(ji)本上未延伸(shen)到(dao)村卫生(sheng)室; 二是信息化(hua)程度(du)不(bu)一，由于医(yi)(yi)(yi)保(bao)制(zhi)度(du)建(jian)立较早(zao)，通过(guo)国家“金保(bao)工程”的实施(shi)和统筹(chou)层次(ci)的提(ti)高，城镇(zhen)居(ju)民医(yi)(yi)(yi)保(bao)实现了管理、服务、结(jie)算的信息化(hua)，大(da)(da)部分地(di)(di)区还实现了省(sheng)(sheng)内异地(di)(di)就(jiu)医(yi)(yi)(yi)“一卡通”即时结(jie)算。新农合(he)由于统筹(chou)层次(ci)较低，较多(duo)地(di)(di)区尚未实行信息化(hua)管理结(jie)算。
已(yi)整合(he)(he)制度(du)地(di)区(qu)的(de)普遍做法是统一(yi)定(ding)点范围(wei)、统一(yi)结算办(ban)法，并(bing)在此基础上加强(qiang)分级转(zhuan)(zhuan)诊管理(li)。从地(di)方实(shi)践看，整合(he)(he)后群众(zhong)(zhong)利用医(yi)疗(liao)资(zi)源的(de)选择范围(wei)随着定(ding)点机构范围(wei)和(he)数(shu)量的(de)扩大而提高，尤(you)其是农村等(deng)医(yi)疗(liao)资(zi)源缺乏(fa)地(di)区(qu)。但随着选择范围(wei)的(de)扩大，群众(zhong)(zhong)医(yi)疗(liao)服(fu)务行为也发生较大改变，制度(du)整合(he)(he)后建(jian)立分级医(yi)疗(liao)和(he)双(shuang)向转(zhuan)(zhuan)诊制度(du)尤(you)为迫切和(he)重要(yao)。
6
统一基金管理
两(liang)项制(zhi)度(du)基(ji)金(jin)(jin)管(guan)理制(zhi)度(du)基(ji)本相同，均建立了基(ji)金(jin)(jin)财(cai)务(wu)制(zhi)度(du)、会计制(zhi)度(du)和基(ji)金(jin)(jin)预决算(suan)管(guan)理制(zhi)度(du)，基(ji)金纳入财政专户，实行“收支两条线”管(guan)理。在(zai)(zai)基金统筹(chou)层次(ci)上，新(xin)农合(he)(he)从2008 年开始(shi)，以统一(yi)补(bu)偿方案、统一(yi)即时结(jie)报、统一(yi)信息平台(tai)、基金分级管(guan)理为重点探索推(tui)进市(shi)级统筹(chou)，但由于县(xian)以上无新(xin)农合(he)(he)经(jing)办(ban)业务，目前大部分地区新(xin)农合(he)(he)未(wei)实现(xian)市(shi)级统筹(chou);城镇居民医(yi)保在(zai)(zai)2011 年基本实现(xian)市(shi)级统筹(chou)，其中(zhong)50%以上的地区建立了风险调剂(ji)金。
地(di)(di)方制度整合(he)的做法(fa)是统(tong)一(yi)基(ji)金(jin)管(guan)(guan)理使用办法(fa)，增强基(ji)金(jin)抵御风险(xian)的能力。同时，同步提高统(tong)筹层次( 绝大部(bu)分实(shi)行(xing)市级(ji)统(tong)筹) ，通过分级(ji)管(guan)(guan)理、统(tong)筹调(diao)剂，充分调(diao)动县级(ji)政府、经办管(guan)(guan)理机构(gou)基(ji)金(jin)管(guan)(guan)理的积极性和主动性。部(bu)分经济发展(zhan)水平高的地(di)(di)区实(shi)行(xing)全(quan)市基(ji)金(jin)统(tong)收统(tong)支(zhi)，重庆、天津等(deng)市还实(shi)行(xing)了(le)基(ji)金(jin)省级(ji)统(tong)筹。
影响
自(zi)新中国成立以(yi)来，医(yi)保(bao)方(fang)面，农(nong)(nong)村和城市的(de)差距(ju)非常之大(da)，“两保(bao)合一”统一标(biao)准，规定(ding)农(nong)(nong)民(min)也能(neng)够(gou)享受到75%的(de)报销比例，在一定(ding)程度上(shang)减少了因病(bing)致贫(pin)、返贫(pin)的(de)可能(neng)。同(tong)时(shi)，这对于医(yi)药行业也具有(you)深远的(de)影响，8亿农(nong)(nong)民(min)获得更高的(de)医(yi)疗保(bao)障后(hou)，对整个(ge)国家的(de)医(yi)药经(jing)济(ji)格(ge)局将产生深刻的(de)影响。
城乡居民医(yi)保的整合，不(bu)仅农村的医(yi)疗报销比例提(ti)升，尤其(qi)是一旦统一医(yi)保目(mu)(mu)录以(yi)后，意味着农村居民医(yi)保目(mu)(mu)录将大幅扩张。加上我(wo)国(guo)经济的发展，生活水平的普遍提(ti)高，未(wei)来整个(ge)基层(ceng)医(yi)疗的需求会迸发出来，医(yi)药企业要抓住机会，布局(ju)基层(ceng)，打通通路，为以(yi)后的发展奠定(ding)基础。